Ráðgjöf í heilsuhagfræði

Inngangur að heilsuhagfræði

Heilsuhagfræði er notuð til að skoða og greina heilsu og heilbrigðiskerfi útfrá sjónarmiðum hagfræðinnar. Grunnur hagfræðinnar byggir á því að fjármunir séu takmarkaðir og því sé aldrei hægt að fullnægja þörfum og óskum allra. Bónasekkinn er nefnilega æði bágt að fylla.

Margar ástæður eru fyrir því að ekki er hægt að fullnægja þörfum allra. Þannig eru framfarirnar í læknisfræði, lyfjafræði og heilbrigðisverkfræði slíkar að æ fleiri möguleikar verða á að nota þá fjármuni sem til umráða eru. Þá hefur sjúkdómshugtakið víkkað, það sem áður var talið eðlilegur hlutur lífsferilsins, eða ekki var hægt að sjúkdómsgreina, er nú tekið til meðferðar. Þá fjölgar eldra fólki hlutfallslega, en síðustu æviárunum eru jafnan þau dýrustu, séð frá sjónarhóli heilbrigðiskerfisins.

Þó víða megi spara, er því ljóst að sparnaður mun ekki halda í við auknar kröfur um fjárveitingar til heilbrigðismála. Með því að nýta sér verklag hagfræðinnar er bæði hægt að finna leiðir til sparnaðar, en einnig leggja mat á og forgangsraða hinum ýmsu lækningaraðferðum sem standa sjúklingum til boða.

Hvað er heilsuhagfræðileg greining?

Heilsuhagfræðin býr yfir ýmsum verkfærum og aðferðum sem er nota má til að meta kostnað og heilsuáhrif og meta þannig hvort heilsuáhrifin séu nægjanleg til að réttlæta fjárútlátin. Markmiðið er þó ekki endilega að spara peninga, heldur að nota sameiginlega sjóði þjóðarbúsins á sem skynsamlegastan hátt til að tryggja að heilsa þjóðarinnar sé sem best. Samhengið milli heilsuáhrifa og kostnaðar er kallað kostnaðarhagkvæmni, hugtak sem fengið er beint úr hagfræði.

Kostnaðarhagkvæmni er afstætt hugtak og til þess að geta sagt til um hvort meðferð sé kostnaðarhagkvæm eða ekki þarf að bera hana saman við aðra valkosti. Til dæmis er hægt að bera saman lyfjameðferð, aðra tegund af læknismeðhöndlun eða enga meðhöndlun. Með kostnaðarhagkvæmnigreiningu er þannig hægt að bera saman nýja, dýra og skilvirka lækningaraðferð við hefðbundnu aðferðina og komast að því hvort nýja aðferðin sé kostnaðarins virði.

Lífsgæði, lífslengd og gæðaár

Heilsuhagfræðin býr yfir mörgum aðferðum til að meta kostnað við meðferð, en einnig hin fjölbreyttu heilsuáhrif sem meðferð getur haft. Kostnaður er alltaf mældur í krónum og aurum en heilsuáhrifin er hinsvegar hægt að meta á fjölda vegu. Einfaldast er að mæla heilsuáhrif í aukinni lífslengd, eða fjölda einkennalausra daga. Þessari aðferð fylgja þó tvö vandamál. Í fyrsta lagi geta meðferðir haft áhrif á fleiri en einn heilsufarsþátt samtímis. Í öðru lagi segja slíkar mælingar ekkert til um hvernig sjúklingurinn upplifir eigin lífsgæði. Þar fyrir utan er erfitt að bera saman aðferðir hinna mismunandi sjúkdómsmeðferða með kostnaðarvirknigreiningunni. Til dæmis er ekki augljóst hvernig hægt er að leggja mat á heilsuávinningin af því þegar komið er í veg fyrir hjartaáfall samanborið við heilsuávinninginn af sársaukalausu ári hjá gigtarsjúklingi.

Algengasta mælieiningin á lengd og gæði lífs sem hlýst af tiltekinni læknismeðferð við tilteknum sjúkdómi, og sem er notuð í kostnaðarnytjagreiningu er gæðaár (einnig nefnd lífsgæðavegin lífár sem er þýðing á enska heitinu quality-adjusted life years, QALY). Mælieiningin er sett upp þannig að eitt lífár er margfaldað með einni lífsgæðaeiningu milli 0 og 1, þar sem 0 er dauði og 1 er full heilsa. Þegar alheilbrigð manneskja lifir í fimm ár verða til fimm gæðaár. Fari lífsgæðin niður í 50 prósent yfir fimm ár verða það 2,5 gæðaár. Með þessum hætti mælast bæði ævilengd og lífsgæði með almennri mælistiku. Með þessu er hægt að meta heilsuáhrif mismunandi meðferða og til dæmis bera saman annars vegar meðferð sem lengir líf en bætir ekki lífsgæði og hinsvegar meðferð sem ekki lengir líf en bætir lífsgæðin.

Gæðaár og kostnaður

Þegar gæðaár og kostnaður eru vegin saman í heilsuhagfræðilegum greiningum, er hægt að nota ýmsar aðferðir. Það ræðst af viðfangsefni greiningarinnar hverju sinni, sem og aðgangi að gögnum, hvaða úttekt hentar best.

Algengust er kostnaðarnytjagreining. Kostnaðarnytjagreiningin dregur saman bæði lífsgæði og kostnað og gefur því alhliða mynd af þeim heildar heilsuáhrifum sem meðferð getur haft í för með sér.

Niðurstaða úr kostnaðarnytjagreiningu er hagkvæmnistuðull sem ber hið langa nafn stigvaxandi kostnaðarvirknihlutfall (á ensku ICER eða incremental cost-effectiveness ratio). Þetta kostnaðarvirknihlutfall er mismunurinn á kostnaði tveggja meðferða deilt með mismuni í heilsuáhrifum meðferðanna. Niðurstaðan er þannig kostnaður á hvert gæðaár og er því í raun verðið á einu gæðaári.

Með nokkurri einföldun má segja að með upplýsingar um kostnaðinn við hvert gæðaár eftir mismunandi meðferðir í farteskinu, geti heilbrigðisyfirvöld raðað öllum meðferðum í kostnaðarröð, byrjað á ódýra endanum og keypt öll ódýru gæðaárin, og fetað sig svo upp kostnaðarstigann þangað til peningurinn er búinn. Þannig er tryggt að heilbrigðiskerfið „framleiði“ sem flest gæðaár fyrir þann pening sem til umráða er. En þetta er mikil einföldun, eins og nánar er vikið að hér að neðan.

Sjónarhóllinn skiptir máli

Kostnaður sem hlýst af veikindum getur komið fram víða. Bein fjárútlát í heilbrigðiskerfinu eru einfaldasta dæmið, en lyfjanotkun, vinnutap, vinnutap fjölskyldu ef sjúklingur þarf mikla umönnun, örorkubætur, beinn kostnaður sjúklinga og fleira má einnig taka til. Þá er mikilvægt þegar kostnaður heilbrigðiskerfisins er skoðaður að allir þættir séu teknir með. Þannig er krónan sem fer í sjúkraþjálfun jafn verðmæt og sú sem fer í heilsugæsluna, til skurðhjúkrunarfræðingsins eða til niðurgreiðslu á lyfjum.

Þeir sem taka ákvarðanir standa hinsvegar ekki alltaf á sama sjónarhóli. Þannig skiptir kostnaðarskipting lyfja milli sjúklinga og ríkisins engu máli út frá samfélagslegu sjónarhorni, en frá sjónarhóli sjúklings er betra að fá lyf sem kostar 5000 og ríkið niðurgreiðir að fullu heldur en að fá lyf sem kostar 1000 en sjúklingur þarf að greiða sjálfur. Stundum eru yfirmenn á heilbrigðisstofnunum í þeirri aðstöðu að geta varpað sjúklingum frá sér á aðra staði í kerfinu, og spara þannig pening í eigin bókhaldi, jafnvel þó meðferðin sé dýrari annarsstaðar. Greining sem unnin er útfrá samfélagslegu sjónarmiði felur í sér allan kostnað og öll áhrif, sama hverja það snertir (ríkið, sveitarfélög, sjúklinga eða aðstandendur).

Í norrænum velferðarríkjum er jafnan reynt að gera greiningar frá samfélagslegu sjónarmiði. Oft er þess þó ekki kostur, enda getur verið dýrt og flókið að safna gögnum um vinnutap og kostnað úr mörgum áttum. Þá er samkeyrsla á svo viðkvæmum gögnum erfiðleikum háð sé tekið tillit til persónuverndarsjónarmiða.

Í norrænum velferðarríkjum er yfirleitt reynt að vinna út frá samfélagslegu sjónarmiði í heilsuhagfræðilegum greiningum.

Heilsuhagfræðingar fást við margt

Heilsuhagfræðilegar greiningar byggja á gögnum yfir þann kostnað og áhrif sem meðferðir heilbrigðiskerfisins hafa. Þó vantar oft gögn, til dæmis þegar nýjar meðferðir eru skoðaðar eða þegar taka á með kostnað og áhrif til lengri tíma litið, upplýsingar sem ekki er hægt að fá úr klínískum rannsóknum. Til að geta sagt til um kostnaðarhagkvæmnina undir þessum kringumstæðum er hægt að nota líkön. Með því að byggja á þeim gögnum sem til eru og gefa sér forsendur þar sem gögn vantar, er hægt að smíða stærðfræðilíkan. Það er ekki markmið líkana að leysa reynsluvísindin af hólmi, heldur að reyna að fá svar við ákveðinni spurningu með því að nýta bestu fáanlegu upplýsingar.

Fyrir utan þessar aðferðir sem eru beint afkvæmi heilsuhagfræðinnar, eru tæki hagfræðinnar, viðskiptafræðinnar og tölfræðinnar verðmæt til að greina og skoða alla þætti heilbrigðiskerfisins. Heilsuhagfræðingar sinna greiningum í lýðheilsu, gera tölfræðilegar úttektir, sinna vísindalegum skrifum, sinna gagnaöflun og skoða uppbyggingu heilbrigðiskerfisins frá ýmsum vinklum.

Að taka ákvarðanir sem byggja á kostnaði fyrir hvert gæðaár

Þegar fé er ráðstafað í heilbrigðiskerfinu er verð hvers gæðaár stundum tekið með í reikninginn, beint eða, sem oftar er, óbeint, þar sem þeir sem taka ákvarðanir meta óformlega hvar peningar verða til mests gagns. Það er ekki bara tímafrekt og dýrt að meta verð gæðaárs fyrir allar meðferðir, heldur í raun ómögulegt, því sjúklingar og aðstæður geta verið svo mismunandi að það sem gildir fyrir einn gildir ekki fyrir annan.

En jafnvel þó hægt væri að setja upp verðlista fyrir hvert gæðaár hvar í heilbrigðiskerfinu sem það væri, er ólíklegt að það yrði eina tækið sem notað yrði til ákvarðanatöku. Aðrir þættir spila þar inní. Samfélagslegir þættir og skoðanir stjórnmálamanna og kjósenda geta þannig verið með þeim hætti að sjúkdómar sem herja á börn hljóti betri meðferð. Þá gæti komið upp sú staða að fjárhagsleg staða sjúklings hefði áhrif, til dæmis að meðferð sé veitt fátækum en þeim ríku einungis gegn greiðsluþátttöku. Í sumum tilvikum er gert ráð fyrir að sjúkdómar sem fólk veldur sjálft (tannsjúkdómar vegna lélegrar tannhirðu) eða meðferðir sem ekki eru lífsnauðsynlegar (sumar lýtaaðgerðir) eigi ekki að njóta sömu greiðsluþátttöku ríkisins. Að síðustu má nefna að þegar meðferð er afar erfið, eða ef einungis er hægt að velja milli fárra meðferðarúrræða, er hærri kostnaður fyrir hvert gæðaár yfirleitt samþykktur, á meðan vægari sjúkdómar sitja á hakanum.

Í öllum tilvikum er nauðsynlegt að heilsuhagfræðileg sjónarmið séu tekin með í reikninginn þegar heilbrigðiskerfið er skipulagt og fjárútlátum forgangsraðað. Heilsuhagfræðin er ekki allsherjarlausn við áskorunum heilbrigðiskerfisins, en nauðsynlegt innlegg í þá vinnu sem framundan er í lengd og bráð.